Sinüzit Ameliyatı-Endoskopik Sinüs Cerrahisi
Sinüziti olan herkeste sinüzit ameliyatı gerekliymiş gibi bir algı mevcuttur. Oysa bir ameliyat kararı almadan önce bu hastalığı kapsamlı olarak tanımış olmamız gerekir. Çoğu sinüzit hastası, yaptığımız ilaçlı tedavilerle düzeliyor. Bunlar genellikle “akut sinüzit” döneminde olanlardır. Kronik sinüzit ise sıklıkla daha uzun süreli tedavi ve takiplerle kontrol altına alınabilir. Bu hastalıkların tipleri ile ilgili genel bilgiyi “Sinüzit Tedavisi” sayfamda vermiştim.
Sinüsleri sık iltihaplanan, defalarca ve uzun süreli tedaviler yapılmasına rağmen düzelmeyen hastalar ameliyata adayıdırlar. Nadir görülen “sinüzit komplikasyonları” dışında ameliyatın aciliyeti yoktur. Öncesinde tedavilerin mutlaka yapılmış olması gerektiğini burada vurgulamam lazım. Çünkü bu tedaviler aynı zamanda hastalığın evresini, dolayısıyla ameliyatın kapsamını ve risklerini azaltır.
Aşağıdaki belirtilerin 2-3 ay, tedaviye rağmen düzelmemesi halinde, sinüs ameliyatı gerekli olabilir:
- Burun tıkanıklığı
- Geniz akıntısı
- Koku alamama
- Ağız kokusu; iltihap kokusu
- Yüzde dolgunluk hissi
- Yüz veya göz ağrısı
- Baş Ağrısı
- Gözde itilme
- Burun sümkürme sırasında ağza hava veya iltihap gelmesi
Hangi hastalıklarda sinüzit ameliyatı yapılır?
Yukarıdaki belirtilere yol açabilen, aşağıdaki hastalıklarda sinüs ameliyatı gerekli olabilir:
- Tedaviye dirençli kronik sinüzit
- Tekrarlayan sinüzit (senede 4-5 defa akut sinüzit atağı)
- 3-4 kür antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen dirençli akut/subakut sinüzit.
- Polipli sinüzit – Nazal polipozis
- Antrokoanal polip
- Aksesuar ostium salgı kısırdöngüsü
- Oroantral Fistül
- Odontojenik Sinüzit
- Mantar sinüziti (Fungal sinüzit; mantar topu)
- Sinüs içi yabancı cisimler (diş dolgusu, diş implantı)
- Kistik Fibrozis
- Kartagener Sendromu
- İmmotil Silia Sendromu
- Dirençli Alerjik Nezle
- Mukus retansiyon kistinin sinüs fonksiyonunu bozması
- Mukus retansiyon kistinin düzensiz yüzeyli ve ağrılı olması
- Sinüs mukoseli (gözde itilme, şaşılık, bası belirtileri)
- Sinüs içi osteom (iyi huylu kemik tümörü)
- İnverted papillom (iyi huylu fakat çevreye yayılma/hasar verme özelliği bulunan bir tümör)
- Kötü huylu sinüs tümörleri
- Optik sinir basısı (göz siniri basısı, körlük)
- BOS kaçağı (beyin omurilik sıvısı kaçağı)
- Hipofiz tümörleri
Bu hastalıkların bir kısmı oldukça nadir görülür. Bazen bir hastada iki veya daha fazla hastalık veya belirti birlikte bulunabilir. Hastalıkların dönemleri, evreleri ve yaygınlıkları hastadan hastaya değişir. Bu sebeple tedaviler ve yapılacak ameliyatların kapsamı da değişir. Her hekim her konuda çalışmayabilir; yapacağı tedavi aynı olmayabilir. Her hastanede donanım aynı değildir. Hekim, yapabileceği ameliyata göre hastane seçimi yapar. Çalışmadığı konuda, hastanın iyiliği için, bir başka meslektaşına hastayı yönlendirebilir. Sinüzitin bazı tiplerinde ameliyata rağmen hastalık tamamen ortadan kalkmayabilir. Bunlarda ameliyat sonrasında da tedavilerin sürdürülmesi gerekir. Hatta yeni ameliyatlar gerekli olabilir.
“Sinüzit ameliyatı kesin çözüm mü?” diye soranların bu hususları bilmesinde fayda vardır. Tıpta “kesin” diye bir kavram kullanmaktan kaçınırız. Üstelik söz konusu sinüsler ise, önce hastalık ve tedavisi ile ilgili onlarca değişkeni belirlemek gerekir. Bunlar için de hastanın kendi kendine endişelenmesi yersizdir. Hele internet araştırmaları endişeyi körükler. Olasılık yürütmek yerine, bu koşulların çoğunu endoskopik muayene ve takipler sırasında belirleriz.
Sinüzit ameliyatı önerilenler nelere dikkat etmelidir?
Sinüs ameliyatı kararında, komplikasyonlu durumlar dışında acele edilmez. Sinüzit komplikasyonları, hastalığın göz ve göz çevresi dokulara veya beyne yayıldığı durumlardır. Bunların bir kısmında, iltihabı boşaltmak ve bası belirtilerini ortadan kaldırmak için acil ameliyat yapılabilir.
Bunun dışında, sinüs tomografilerinin sıklıkla iltihaplı dönemde çekildiğini görüyorum. Bir komplikasyon düşünülmüyorsa buna gerek yoktur. Ben bu dönemdeki filme göre ameliyat kararı almıyorum; çünkü yanıltıcı olur. İltihap sırasında çekilen filmde haliyle sinüsler ve kanalları dolu/kapalı görünür. Bu hastalarda burun endoskopisi yaptığımda iltihabın geldiği yerleri zaten görüyorum. Bu nedenle akut sinüzitte teşhis için tomografiye gerek duymuyorum. Ve bu hastaların çoğu ilaçlı tedaviyle 2-3 haftada düzelir.
Yukarıda hangi koşullara sinüzit ameliyatı yapıldığını yazmıştım. Tedaviye dirençli, tekrarlayan ve kronik koşullarda ameliyat kararı alabiliyoruz. Aslında tomografi de tedavi ile gelinen en son aşamada çekilmelidir. İşte bu dönemdeki filmle ameliyatın planını yaparız; bu daha gerçekçi olur. Öncesinde yaptığımız tedavilerle geride kalanı/sebebi belirlemiş ve hedefi küçültmüş oluruz.
Diğer bir deyişle, sadece tomografi raporuyla veya tek bir muayeneyle ameliyat önermek gerçekçi olmaz. Tedavi yapılmadan bu aşamaya gelinmez.
Endoskopik sinüs ameliyatı çok teknik bir ameliyattır. KBB Uzmanının endoskopik ameliyatlara ve özellikle sinüs anatomisine hakim olması çok önemlidir. Günümüzde Kulak Burun Boğaz Hastalıkları branşı içinde bile branşlaşma vardır. Bu nedenle hekimin hangi sinüs hastalıklarına müdahale yapacağı da tercih meselesidir. Üzerine yoğun çalışılmayan bir konuda hastayı yönlendirmek en doğrusudur. Hastalar takipleri sırasında hekimin endoskopi becerisini ve konuya hakimiyetini çoğu kez anlıyorlar.
Başta polipli sinüzitler olmak üzere, bazı genetik/kalıtsal ve bozukluklarda, sinüzitin tekrarlayabileceği bilinmelidir. Bunlarda ilaçlı tedavi ve kontrollerin sürdürülmesi gerekir. Bazı vakalarda yeniden ameliyat yapılması (revizyon) dahi gerekli olabilir. Bu koşulları çoğu kez ameliyattan önce belirleyebiliyorum ve olasılıklar hakkında hastayı bilgilendiririm.
Sinüzit ne zaman ameliyat edilmelidir?
Bir ameliyata karar verildiyse, bunun hastalığın en sakin döneminde yapılması başarıyı yükseltir. İlaçlı tedavilerle gelinen bu dönemde, mukoza örtüsü yatışmış ve kan dolaşımı normale dönmüş olur. Bu sebeple riskler de azalır. Özellikle kanama daha az olur; daha geniş ve temiz bir çalışma alanı sağlanır. Polipli sinüziti olan hastalarda da hemen görür görmez ameliyat yapılmaz. Aynı sebeple, polipler ilaçlı tedavilerle olabildiğince baskılanmış olmalıdır. Ancak bu şekilde anatomik yapıları ayırt edebiliriz ve hedefe yönelik çalışabiliriz.
Hasta operasyon günü nezle, grip veya akut sinüzit olmuşsa operasyon ertelenir. Kan sulandırıcı kullanan hastalar bu ilaçlara, ameliyattan önce ve sonra, belirli bir süre ara vermelidirler. Bu süre hastayı takip eden Kardiyoloji Uzmanı ile görüşülerek belirlenir. Kronik başka hastalıklar varsa, bunlarla ilgili branş görüşleri alınır. Bunlardan Anestezi Uzmanına bildirmek üzere durum raporları istenir. Bu hazırlıkların tümü hastanın sağlığını korumak ve sinüs ameliyatının risklerini düşürmek içindir.
Sinüzit ameliyatı riskli mi?
Her ameliyatın olduğu gibi endoskopik sinüs ameliyatının da kendine ait riskleri vardır. Bu konu üzerine bazı bilgiler vermiştim. Bu paragrafta temel riskleri yineleyelim. Sonraki bölümlerde yine kısa kısa değineceğim. Bunlar kanama, ağrı, infeksiyon ve anesteziye ait risklerdir. Kanama için ameliyat öncesi kanama pıhtılaşma testlerine bakarız. Kan sulandırıcı ilaç kullanımı varsa, bunları en az 1 hafta öncesinde bıraktırırız. Testler normalse ameliyata gireriz. Bozuksa önce ilgili branşların görüşünü ve tedavi önerilerini alırız. Ameliyatı hastanın en iyi döneminde ve tomografiyle planlarız. İlaçlı bir tedavi süreci uygulanmadan yapılan ameliyatın riskleri yüksek olur. Ameliyatta titiz ve dokuya saygılı çalışırız; bunun için doğru araçlar ve deneyim gerekir. Ameliyat bitiminde tampon koyarız. Hastaya kaçınması gereken davranışları anlatır, en az 12 gün süreyle şehirden ayrılmamasını öğütleriz. Ağrı için kademeli ağrı kesiciler veririz; çoğu vakada basit ağrı kesiciler yeterli olur. İnfeksiyonu önlemek için operasyon sırasında antibiyotik başlar, tamponlar alınıncaya kadar kullandırırız. Anestezi uzmanı hastayı ayrıca değerlendirir; sorgular, muayene eder ve testlerini inceler. Genel narkozla ilgili hastayı bilgilendirir.
Sinüslerin bulunduğu konum yüz bölgesindedir. Dolayısıyla gözler, beyin ve bazı önemli damar-sinir yapıları ile komşuluklar vardır. Önemli yapılar doğrudan cerrahi sırasında hasar görebilir. Bunu önlemek için anatomi bilgisi ve yine doğru araçlar gereklidir. Ameliyatın doğru zamanda yapılması burada da çok önemlidir. Bu hususlara endoskopik sinüs ameliyatı üzerine deneyimi olan bir KBB Uzmanı çok dikkat eder. Ancak her uzman her sinüste ve hastalık konusunda çalışmayabilir. Hastalığa ve sinüse göre hastayı başka bir meslektaşa yönlendirebilir. Sinüzit ameliyatı risklerini düşürmek için bazen bu da gereklidir.
Sinüzit ameliyatı nasıl yapılır?
Sinüslerin hangilerine ameliyat yapılacağı önceden belirlenmiş olmalıdır. Sinüs ameliyatlarımı Şengör KBB’de değil, yapılacak ameliyatın gerektirdiği donanıma uygun bir hastanede yaparım. Endoskopik Sinüs Cerrahisi, hastalığa katılmayan/ilişkisiz sinüslere yapılmaz; teknik ve titiz bir ameliyattır. Sinüs boşluklarının buruna açılan kanalları vardır. Bu kanalları oluşturan kemik levhalar kağıt kadar incedirler. Ameliyatla bu kanalları açmayı veya genişletmeyi hedefleriz. Temel çalışmayı sinüslerin boşalma bölgesi olan “orta burun pasajında” yaparım. Buraya tıpta “orta meatus” deriz; çok dar bir bölgedir. “Sinüzit ameliyatı zor mu?” diye soranların merakını gidermek için bazı bilgiler ekleyeyim. Burada 4mm çapındaki endoskopun kamera görüntüsü eşliğinde çalışırım. Sinüsleri açmak için kullandığımız araçlar da çok ince ve hassastır. Ben, kanalları engelleyen polipleri ve ince kemikleri “shaver” dediğimiz traşlayıcı bir araçla temizliyorum. Bu donanım ve anatomi bilgisi ameliyatın zorluklarını aşmamızda bize yardım eder.
Resim açıklaması: Anatomik detayların anlaşılması için sinüziti olmayan bir hastanın filmidir. İkinci resim (b) çizim programı ile yapılmıştır. * konka bülloza; **etmoit sinüs hücresi; ***maksiller sinüs (yanak sinüsü). (a) Orta burun pasajı, konka büllozayı ve yanak sinüsünün çıkışını oluşturan kemikler arasındadır. (b) Bu ince kemik levhalar alınarak sinüsün girişi açılmış; orta meatus genişlemiş.
Orta meatusta yaptığımız operasyonlar çoğu sinüs hastalığı için yeterlidir. Burada ilk aşamada yanak sinüsünün (maksiller sinüs) doğal deliğini (doğal ostium) açıyorum. Sinüsün doğal akışının önünü açmış ve boşalmasını sağlamış oluyoruz. Yalnız bu müdahalenin doğru yapılması çok önemlidir.
Eğer doğal ostium bulunmadan, sinüs bir başka yerinden açılırsa, hastanın sorunları çözülmeyebilir. Zira bu tip delikler veya mevcut “aksesuar ostiumlar”, çıkan salgının tekrar sinüse dönmesine yol açabiliyorlar. Bunlar sinüsün doğal akışını bozabiliyorlar. Bu durumun aylar yıllar içinde inflamasyon ve mukoza kalınlaşmasına neden olduğunu sıkça görüyorum. Belirtilerin ortadan kalkması veya sonradan tekrarlamaması için sinüsün boşalma yolu tek olmalı. Sinüzit ameliyatı olduğu halde geniz akıntısı düzelmeyen hastalar sıklıkla bu salgı kısırdöngüsüne sahip olanlardır.
Orta burun pasajında yukarılara çıkıldığında ön etmoit sinüsler (göz arası) ve frontal sinüslere (alın) ulaşılabilir. Ancak çoğu vakada buna gerek kalmaz. Zira orta meatus açıldığında yukarıdaki bu sinüsler sıklıkla kendiliğinden temizleniyorlar. Risklerinin de fazla olması nedeniyle, alın sinüsüne yönelik ameliyatlar ilk aşamada yapmayı tercih etmiyorum. Kafanın orta bölümünde bulunan sfenoid sinüsün de eğer izole bir hastalığı yoksa, bu durum geçerlidir.
Endoskopik sinüs cerrahisi için endoskopik beceri, deneyim ve güncel sinüs bilgisi esastır. Doğru dönemde ve hedefe yönelik yapılmalıdır. Şengör KBB’de bunları ön planda tutarız. Bu şekilde, doğru teşhis ve planlama ile yapılan ameliyatların riski düşer, başarısı yükselir.
Sinüzit Ameliyatı; Anestezi Türü, Süresi, Tampon, Yatış, Pansuman
Ameliyatlarımı mutlaka genel anestezi (genel narkoz) altında yapıyorum. Bu şekilde hasta tam uyuduğunda, Anestezi Uzmanı kan basıncını düşük tutabiliyor. Bu sayede çoğu kez kanamasız bir alanda çalışabiliyorum. Ameliyatın süresi, çalışılacağım sinüslere göre 30 dakika-2 saat arasında değişir. Ameliyat bitiminde küçük süngersi veya eriyebilen tamponlar konulur. Ben, kanama kontrolünü daha iyi sağladığı ve pansuman sürecini kısalttığı için süngersi tampon kullanırım. Olağan koşullarda hasta operasyon gecesini hastanede geçirir ve ertesi gün taburcu ederim. Beşinci günde tamponlarını alırım. Ameliyat sonrası ilk 2hafta hastanın pansumanlarına ve kontrollerine mutlaka gelmesi gereklidir. Sonrasında aylık-yıllık kontroller yapabilirim. Bu pansumanları belirlediğim günlerde Şengör KBB’de yapıyorum. İstanbul’daki hastalarımın ve şehir dışından gelecek hastaların en az 12-15 gün seyahat etmemelerini isterim. Bu sürede kendim de şehirden ayrılmam; sürenin sonunda kanama riski neredeyse ortadan kalkmış olur.
Sinüzit ameliyatı ile birlikte başka ameliyat yapılır mı?
Burunda, sinüslerle birlikte başka ameliyatlar da yapılabilir. Örneğin burun etlerini küçültebiliriz. Sinüslere ulaşmayı engelleyen bir burun eğriliği (deviasyon) varsa, bunu düzeltmemiz gerekli olabilir. Orta pasajı engelleyen bir konka bülloza varsa, buraya girebilmek için bunu da tıraşlıyorum.
Bazı hastalar burun şekli ile birlikte sinüzit sorununun düzelmesini ister. Rinoplasti ameliyatı yapmadığımı burada belirtmem gerekir. Gerektiğinde ve sınırlı vakalarda iki hekim beraber girerek bu ameliyatları yapabiliyoruz. Ancak ameliyat süresi kısa olmalı ve iki ameliyatın birbirini etkilemeyeceğinden emin olmalıyız. Ama polipli sinüzitlerde, mantar sinüzitlerinde ve genetik/kalıtsal sinüzitlerde bunu asla önermiyorum. “Sinüzit ameliyatı burun şeklini bozar mı?” diye soran hastalara böylelikle cevap vermiş oluyorum. Bir estetik burun ameliyatı ve/veya komplikasyon olmadığı sürece burun şeklinde bir bozulma olması beklenmez. Yine de hastaların tam olarak hangi ameliyat yapılacağını doktorlarıyla detaylıca konuşmasında fayda vardır.
Kafa tabanı ve Hipofiz bezi tümörlerinde de burun içinden endoskopik yaklaşım yapılabilir. Bunlarda navigasyon sistemleri kullanılması riskleri azaltır. Bazı nüks sinüzit vakalarında, BOS fistüllerinde veya diğer tümör ameliyatlarında da buna gerek duyulabilir. Ancak Şengör KBB’de bu konularda da çalışmadığımı belirtmeliyim.
Sinüzit, ameliyat sonrası tekrarlar mı?
“Sinüzitin tekrarlaması” konusunu burada biraz açıklamak lazım; çünkü herkes sinüzit olur. Normal, sağlıklı bir kişi senede 1-2 defa “akut sinüzit” atağı geçirebilir. Bu olağan bir durumdur; ameliyat olan hasta da bunu yaşayacaktır. Ameliyat sonrasında sinüzitin tekrarlaması dendiğinde, başvuru sebebi olan sıkıntıların ve bulguların sonradan geri dönmesini anlıyoruz.
Çoğu sinüzit tipini başarı ile tedavi edebiliyoruz. Yukarıdaki bölümlerde bunun için gerekli koşulları yazdım. İlk şartı, ameliyatın doğru yapılmasıdır. Bunun için, teşhisin ve ameliyat planının doğru yapılması gerekir. Ayrıca uygun dönemde ve donanımlı koşullarda ameliyat yapılmalıdır. Bu da güncel sinüs bilgilerine sahip ve konusunda uzman ellerde olmalı.
Her şeye rağmen bazı sinüzitler tekrarlar. Burada belirleyici olan “kronik sinüzit”in sebebidir. Genetik/kalıtsal sinüzitlerde, polipli sinüzitlerde ve kronik alerjik sinüzitlerde mukoza hastadır. Mukoza, burun ve sinüslerin içini kaplayan bir örtüdür. Bunu cildimiz gibi düşünebilirsiniz. Nasıl derimiz olmadan yaşam mümkün değilse, mukozasız burun-sinüs boşlukları da düşünülemez. Biz yaptığımız ameliyatta mukozayı kazımıyoruz. Sinüslerin kanallarını düzenliyoruz ve mukozanın havalanmasını sağlıyoruz. Ama mukozanın kendisi hastaysa, sıkıntılar devam edebilir. Bu hastalarda ameliyat sonrasında da dönemsel takipler ve tedaviler mutlaka sürdürülür. Bağışıklık bozukluğu, alerji veya “inflamasyona yol açan diğer hastalıklar” açısından konsültasyonlar yapılabilir.
Fakat maalesef bazen doğru yapılmamış sinüzit ameliyatları da olabilir. Eskiden sinüsler, doğal ostiumları yerine, herhangi bir yerinden açılırdı. Hastanın böyle bir geçmiş varsa, bu ameliyata ait bulguları endoskopik muayene sırasında görebiliriz. Neyse ki, sinüslerin akım yollarına uygun olmayan teknikler zaman içinde değişti. Güncel sinüs bilgilerini takip eden hekimlerde böyle uygulamalar görmüyoruz.
Sinüzit ameliyatı sonrası nelere dikkat etmelidir?
Bu müdahale sonrasında hastayı ertesi güne kadar hastanede tutuyorum. Erken dönemde burundan ve genizden hafif sızıntılar olabilir. Hafif baş yukarıda, eğimli yatıldığında ve hastane ortamında bunlar endişe vermeyecektir. Öne eğilmeyi, ağır kaldırmayı ve basınçlı sümkürmeyi önermiyorum. Bitki çayları, aspirin ve türevleri, Omega 3 vitamin ve zencefilin kan sulandırıcı etkileri vardır. Öncesinde olduğu gibi ameliyat sonrasında da bunlar bir süre kullanılmamalıdır.
Burun dışa açık bir bölgedir, ayrıca içeride tamponlar da birkaç gün kalacağı için, mikroplanabilir. Bir infeksiyon gelişmesini önlemek için, tamponlar alınıncaya kadar hastaya antibiyotik kullandırıyorum. Hasta bunu asla ihmal etmemelidir. Endoskopik sinüs ameliyatı sonrası ağrı pek olmaz. Olursa batıcı şekilde değil, basınç/doluluk şekilde, künt bir ağrı olur. Bunda genellikle parasetamol içeren ilaçlar yeterli olur. Eğer başka ameliyatlar da yapılmışsa, buna göre ağrı kesiciler kuvvetlendirilebilir. Kabuklanmaların ve pıhtıların temizlenmesi için tuzlu su içeren spreyler kullanılabilir.
Sigara içilmesi genellikle iyileşmeyi geciktirir. Kuruma ve kabuklanmaya neden olabilir; geniz akıntısı artar. Bu durum ayrıca narkozdan uyanmayı da güçleştirir; öksüren hastalarda kanama olur ve sıkıntı verebilir. Ameliyat sürecinde sigara kullanılmamalıdır. Hasta bol sıvı almalıdır.
Tamponları alıncaya kadar hastama 5 gün istirahat etmesini öneririm. Bu dönemde kişi kendini ağır bir grip geçiriyormuş gibi hissedebilir; keyifsiz olabilir. Burun genelde tıkalıdır; akıntılar olabilir. Bu sebeple evde masa başı işler dışında çalışmayı önermem. Tamponun alınacağı gün, bir refakatçi bulunması ve sonrasında yine eve dönülmesi iyi olur.
Spora ne zaman başlanacağını pansumanlar sırasındaki endoskopik bulgulara göre belirlerim. Yeterli iyileşme genellikle 2-3 haftalar arası olur. Ancak kanama olmaması için 1 aya kadar ağır spor yapılmamasını tavsiye ederim.
Şehir dışından gelen veya seyahat edecek haftalar 12 ila 15 günlerden sonra gidebilirler. Ancak bunu pansumana gelindiğinde, iyileşmeyi endoskopla görerek doğrulamam iyi olur. Sonrasındaki aylık kontrolleri de aksatmamak gerekir. Sinüslerdeki iyileşmeyi 3 ila 6 aya kadar takip ederim. Tekrarlama potansiyeli olan sinüs hastalıklarını, takip eden 6 aylık dönemler ve yıllarla izlerim.
Sinüs ameliyatının başarısına, ameliyat sonrasındaki bu süreç de etki eder. Zira pansumanları düzgün yapılmamış hastalarda yapışıklıklar, ödemler ve iltihaplanmalar olabilir. Bunlar iyileşmeyi ve sinüs işleyişini bozabilir. Bu süreç sinüzit ameliyatının kendisi kadar önemlidir