Tükürük Bezi Taşı Tedavisi

Günümüzde tükürük bezi taşı tedavisini, tıbbi adıyla “Sialolitiyazis Tedavisi”ni tükürük bezinin kanalı içinde, ince endoskoplar kullanarak yapıyoruz. İnce araçlarla taşları tutup doğrudan veya gereğinde kırarak çıkartabildiğimiz bu yönteme “Sialendoskopi” diyoruz. İlk çalışmaları 1990 yılında Alman meslektaşların gündeme getirdiği sialendoskopi konusunda ülkemizde 2004 yılında çalışmaya başladık. Ülke geneline yayılması için tüm öncü çalışmaları da yaptık ve yapmaya devam ediyoruz. Sialendoskopların üretilebilmesini gelişen tıbbi ve optik teknolojiye borçluyuz. Tükürük bezi taşı tedavisinde hala bezin alınması önerilebiliyor. Oysa sialendoskopi yönteminde tükürük bezini almadan, yalnız taşları çıkartıyoruz. Bu sayede hastanın tükürük salgısını ve işlevlerini de korumuş oluyoruz.

Tükürük bezi taşı tedavisinde başarı oranımız %80 civarındadır. Sialendoskopi sırasında gördüğümüz küçük taşları forseps (tutucu) ve sepet (basket) gibi araçlarla doğrudan çıkartabiliyoruz. Büyük ve kanalda sıkışmış tükürük bezi taşlarını ise önce kırıyoruz, sonra parçalar halinde çıkartıyoruz.

Bu yöntemlerin başarılı olabilmesi için tek şart, taşın kanal içinde ulaşılıyor olmasıdır. Bunun oranı %80-85 dolaylarındadır. Ulaşabildiğimiz bir tükürük bezi taşını çıkartma ihtimalimiz %94’tür. Bunu, 2007 yılından beri kullandığımız kırma yöntemi sayesinde sağlıyoruz. Ayrıca sialendoskopi deneyimi, donanım ve titiz çalışma da çok önemlidir. Başarısız olunan vakalar, genellikle taşın sialendoskopik olarak ulaşılamaması nedeniyledir. Kanal sistemi çok dar veya kıvrımlı olabilir; her zaman sialendoskopun ilerlemesine izin vermeyebilir. Tükürük bezi taşları bazen kıramayacağımız kadar sert veya gömülü dahi olabilir. Bu durumlarda sialendoskopi ile faydamız olmayabiliyor. Ancak eş zamanlı olarak tükürük kanalını genişleten ve kısaltan uygulamalar da yapabiliyoruz. Bunlar hastanın taşını düşürme olasılığını arttırabiliyor.

Sialendoskopi, ileri teknolojik bir tanı ve tedavi yöntemidir. Vakaların en az %75’inde taş kırma (pnömatik litotripsi veya lazer) yöntemlerine ihtiyaç duyuyoruz. Bu cihazların da ekipmanlar arasında bulunması ve sialendoskopik kullanıma uyarlanmış olması gerekir. Sialendoskopi, konu üzerine özel eğitim almış ve deneyimli uzmanlar tarafından uygulandığında başarılı sonuçlar almak mümkündür.

Bir hastanın Parotis bezinden çıkartılmış büyük tükürük bezi taşları

Tükürük Bezi Taşı Nedir?

Nasıl böbrekte ve safra kesesinde taşlar oluyorsa tükürük bezlerinde de taşlar olabiliyor. Bunlara “tükürük bezi taşı” denir. Tıpta bunları “sialolitiyaz”, “sialolitiyazis” veya “kalkül” terimleriyle ifade ediyoruz. Genellikle kalsiyum içerikli yapılardır ve tükürük kanallarını tıkayabilirler. Tükürük salgısını engelleyen, yoğunlaştıran ve kimyasını bozan koşul ve hastalıklarda oluşabilirler.

Tükürük bezi taşları tek veya çok sayıda olabilir ve zaman geçtikçe büyürler. Bulundukları bez göre en belirgin belirti yanakta (Parotis bezi) veya çene altında (Submandibuler bez) meydana gelen şişmedir. Bu şişmeler başlangıçta genellikle yemek yerken olur; kısa bir süre sonra şişlik iner. Şişme zamanla kalıcı olabilir ve bezde iltihaplanmalar/komplikasyonlar meydana gelebilir.

Tükürük bezi taşları, 2-3 milimetre kadar küçük ve 5-6 santimetre kadar büyük olabilir. Bu taşların yılda ortalama 1 mm kadar büyüdüğünü biliyoruz. Taşlar büyüdükçe, tükürük kanalının duvarına yapışabilir veya gömülebilir. Bu nedenle, taş saptandığında, bunu sialendoskopi yöntemiyle çıkartmayı öneriyoruz. Zira yıllar boyunca bekleyen hastaların tedavisi zorlaşabilir, hatta taşın ameliyatsız çıkartma olasılığı azalabilir.

Tükürük Bezi Taşı Neden Olur?

“Tükürük bezi taşı neden olur?” sorusuna üç farklı görüş çerçevesinde yanıt verilebilir:

1. Tükürük bezinin salgı üreten hücrelerinde mikro boyutlu bir taş oluşur. Bu partikül kanala düşer ve çevresinde kalsiyum tabakaları oluşur; zamanla büyür.
2. Tükürük salgısı yoğun kıvamlıdır (mukus tıkacı). Mukus tıkacı üzerine çökeltiler olur ve tabakalanma ile taş meydana gelir.
Bu iki olasılıkta da kanal veya bezin kendisinden kaynaklanan bir çekirdek varlığı söz konusudur.
3. Ağızda bulunan bazı maddeler tükürük bezi kanalına girebilirler. Bunlar taş oluşumuna sebep olabiliyorlar. Bunlar organik maddeler, bakteriler ve besin maddeleri olabilir.

Elbette bu üç durumda da tükürük salgısı akışının yavaşlamış ve yoğunlaşmış olması, tükürük bezi taşı oluşumunu hızlandırabilir. Tükürük bezi taşı tedavisinin bir parçası olarak bu hastalara bol su içmelerini önermemiz bu yüzdendir. Sialolitiyazların her yıl ortalama 1 milimetre kadar büyüdüklerini biliyoruz.

Sialolitiyaz olan hastalarda sıkça gördüğümüz ortak özellikler arasında şunları sayabiliriz:

• Az sıvı almak, sigara içmek ve sebzeden fakir beslenmek tükürük bezi taşı oluşumunu tetikleyebilir.
• Sigara kullanımı. Sigara, tükürük salgısını azaltıp yoğunlaştırmaktadır.
• Et ağırlıklı beslenme. Tahıl ve hububatlarda bulunan fitatlar kristalleşmeyi önlerler. Sebzeden fakir beslenenlerde tükürük bezi taşı oluşumu kolaylaşabilir.
• Alerji ilaçları ile psikiyatrik bazı ilaçların kullanımı. Bunların da tükürük salgısını yoğunlaştırdığını biliyoruz.

Tükürük bezi taşları böbrek taşlarından farklı olarak, serumdaki kalsiyum ve fosfat düzeyleri ile ilişkili değildir. Sialolitiazise yol açtığı bilinen tek sistemik hastalık Gut hastalığıdır.

Tükürük Bezi Taşı Belirtileri Nelerdir?

Tükürük bezi taşı belirtileri arasında en gözle görülür olanı şişmedir. Yemek yerken ya da yemekten sonra, yanakta, kulak altında veya çene altında şişme olur. Şişme, tükürük akışının engellenmesine bağlıdır. Biriken tükürük o taraf yanak veya çene altı tükürük bezini şişirir. Eğer kanal tam tıkalı değilse, taşın kenarından tükürük sızabiliyorsa, bez bir süre sonra iner. Ancak taşlar senede 1 mm büyürler. Yıllar içinde kanal tam tıkanabilir ve bezdeki şişlik kalıcı olabilir.
Tükürük bezindeki şişme bazen iltihaplanma ile birlikte olabilir. Tıpta “akut sialadenit” dediğimiz bu iltihaplı tabloda, hasta genellikle bir KBB Uzmanı tarafından tedavi edilir. Yapılan tetkikler sonucunda hastaların bazılarında tükürük bezi taşı saptanabilir.

Tükürük bezi taşının diğer belirtileri arasında şunları sayabiliriz:
• Yanakta ya da çene altında gerginlik hissi
• Bu bölgelerde kamaşma
• Tükürük kanalı ağızlarında şişme, beyazlık veya kızarıklık
• Yoğun jel gibi, grimsi ya da iltihaplı salgı
• Dil altında ya da yanakta taşın hissedilmesi, batma
• Nadiren ağız kurluğu

Yanak Tükürük Bezi Şişmesi

Tükürük Bezi Şişmesine Ne İyi Gelir?

Tükürük bezi şişen hasta bunu boynunda veya yanağında fark eder. Ancak o bölgelerde başka hastalıklar da olabilir. Bir ön teşhis yapılabilmesi için ilk aşamada hastanın bir doktora gitmesi doğru olur. Bu Aile Hekimi veya bir KBB Uzmanı olabilir. Muayene yapılır, şişliğin süresine veya beraberinde ağrı olup olmadığına göre tedavi verilebilir veya tetkik yapılabilir.

Yeni başlayan ağrılı şişmeler tükürük bezi iltihaplanmasına, yemek yerken meydana gelen kısa süreli şişmeler ise tükürük bezi taşına bağlı olabilir. Bundaki şişmeler zaman geçtikçe uzun sürebilir; şişlik kalıcı olabilir. Zaman içinde yavaş yavaş büyüme gösteren kitlelerde tümör olasılığı düşünürüz. Buna göre teşhislere yönelik görüntüleme yöntemleri yaptırılır. Tükürük bezi taşı gibi kanalı tıkayan hastalıklarda sialendoskopi ile teşhis ve tedavi yapabiliyoruz. Bu sebeple, tükürük bezi şişmesine en iyi gelen şey, sebebin teşhis edilmesidir. Böylelikle şişmeye iyi gelen şey belirlenebilir.

Tükürük Bezi Taşı Düşürme Yöntemleri

Tükürük bezi taşı düşürme yöntemi olarak geçmişte bol su içilmesi önerilirdi. Özellikle ekşi gıdalar tüketilmesi (limon vs.) ve beze sık sık masaj yapılması tavsiye edilirdi. Ancak bunlar için belirli bir süre yoktu. Açık cerrahiyi hemen kabul etmeyen hastalara seçenek olarak sunulurdu. Hasta yıllarca taşını düşürmediğinde, sıkıntıları arttığında bez ameliyatla alınırdı. Taşların senede 1 mm kadar büyüdüğünü biliyoruz. Bu yüzden bir taşın çapı halihazırda kaç senedir düşmediğini gösterebilir. Ayrıca beklerken geçirilen iltihaplanmalar şiddetli ve tehlikeli olabiliyor.

Elimizde artık sialendoskopi yöntemi olduğu için taş düşürme beklentisini önermiyoruz. Taşlı bezlerde tükürük akışı zaten bozuktur. Ekşi yenilip içildiğinde meydana gelen ağrılı şişmeler hastaya sıkıntı verebilir. Belki şiddetli bir iltihaplanmada, absenin boyun veya yanak cildinden dışarı boşalması sırasında taş düşürülebilir. Ama bu süreçte kanalın yırtılması ve çevre dokularda meydana gelebilecek tahribat iyi değildir. Bu durum sonradan kanalın daralmasına veya tam kapanmasına sebep olabilir. Sialendoskopi yöntemini ülkemizde 2004 yılında kullanmaya başladık. Başarı yüksek olduğundan, kanalın ağzına yakın ve ufak olanlar dışında taş düşürmeyi beklemeyi önermiyoruz.

Bilateral submandibuler bez içi tükürük taşları

Tükürük Bezi Taşı Ameliyatı

“Tükürük bezi ameliyatı”, tükürük bezinin tamamen alınmasını ifade eder. “Tükürük bezi taşı ameliyatı” ise, ağız içinden yapılan kesilerle taşı çıkartma girişimidir. Taşın hemen üzerine yapılan kesilere sialolitotomi; kanal kesilerine ise sialodokotomi denir. Geçmişte, sialendoskopi yöntemi yokken, ele gelen taşlar bu kesilerle çıkartılmaya çalışılırdı. Ele gelmeyen taşlarınsa kendiliğinden düşmesi beklenirdi. Taş büyüyüp iltihaplanmalar şidetlendiğinde, hastanın tahammülü kalmadığında, tükürük bezinin alınması gündeme gelirdi.

Günümüzde artık tükürük bezi taşı tedavisinin her aşamasında öncelikle sialendoskopi yöntemini tercih ediyoruz. Sialendoskopi ile herhangi bir kesi yapmadan, tükürük bezine ve kanalına zarar vermeden taşı çıkartmayı amaçlıyoruz. Bu şekilde tükürük salgısı ve işlevlerinin devam etmesini istiyoruz. Yalnız, uygun konum ve büyüklükteki taşlarda tükürük bezi taşı ameliyatı gerekli olabiliyor. Bu tip girişimleri yine mutlaka sialendoskopi rehberliğinde yapıyoruz. Zira kanalın derinlerinde veya bezin içinde başka taşlar olabiliyor. Bunların geride kalmaması için sialendoskop ile bakılması ve varsa çıkartılmaları gerekiyor. Yapılan ağız içi kesilerin onarımı sırasında ve salgı akışının kontrolünde yine sialendoskopi yöntemine başvuruyoruz. Bu şekilde tükürük bezi taşı ameliyatı sonrası meydana gelebilecek olumsuzlukları önlemiş oluyoruz. Bunlara aşağıdaki başlıkta yer vereceğim.

Tükürük bezi taşı ameliyatı riskleri

Tükürük bezi taşı ameliyatı yani sialodokotomi veya sialolitotominin bazı riskleri vardır. Bu uygulama tek başına yapıldığında, yani sialendoskopi eşliğinde yapılmadığında bazı riskler artar. Bunlardan ilki kanamadır. Ağız mukozasının kan dolaşımı yüksek olduğu için kanama olması beklenir. Çok şiddetli olursa çalışmanın devam ettirilmesi zorlaşır. Kesi ne kadar büyük olursa damarların ve sinirlerin etkilenme olasılığı yükselir. Bu kesi bölgesinden iltihaplanma gelişebilir. Ağız içinde halihazırda pek çok mikrop vardır; bunları baskılamak için antibiyotik kullanılması gerekir. Kesi bölgesinde ağrı olabilir; ağrı kesici kullanımı gerekebilir. Sialendoskopi sırasında genellikle kesiye ihtiyaç duymuyoruz; zorunlu hallerde de kesiyi sınırlayabiliyoruz.

Taş üzerine yapılan kesiler mutlaka tükürük kanalını da kapsıyor. Bu aşamada sialendoskopi ve stentleme yapılmadığında, sonradan kanalın kapanabilir veya daralabilir. Ayrıca kesi yapılırken taş hareketlenebilir ve kanal sisteminde geriye kaçabilir. Üzerine kesi yapılan taş çıkartılsa bile kanalda başka taşlar da bulunuyor olabilir. Bu iki durumda da eğer sialendoskop kullanılmayan bir koşulsa, geride taş kalacaktır. Bu şekilde hastanın sorunu çözülemeyecek ve şikayetleri devam edecektir. Bu şekilde müdahale görmüş hastalar sonradan başvurduklarında geride kalan taşları sialendoskopla çıkartmaya çalışıyoruz. Darlık gelişmişse, bunu yine sialendoskopik olarak genişletmeye çalışıyoruz. Ancak kanal çok fazla hasarlanmışsa veya tam kapanmışsa bu hastalar maalesef sialendoskopi ile tedavi şansını kaybediyorlar. Son olarak, kesi yapılan bölgede diğer küçük tükürük bezleri hasar görebilir. Bunun da bilinmesi lazım. Bunlar “ranula” dediğimiz retansiyon kistlerinin gelişmesine yol açabilir. Bu durum sonradan çeşitli ameliyatlar gerektirebilir.

Sialendoskopi ile Tükürük Bezi Taşı Tedavisi

Sialendoskopla yapılan tükürük bezi taşı tedavi süresi, taşların sayısı, yeri ve boyutlarına bağlıdır. Yapılan muayeneler, ultrasonografi ve tomografi gibi yöntemler bunlar hakkında bir ön fikir verebilir. Ancak hiçbiri kanal içindeki durumu göstermez. Sialendoskopik girişim taşların görülmesiyle başladığı için, esas tedavi süresi de bu aşamada belirlenir.

Kanal çapını aşmayan 2-3 milimetre çapındaki küçük taşlar, doğrudan çıkartılabilir. Bunları sialendoskopi sırasında forsepsle veya basketle çekip alabiliyoruz. Bu taşların çıkartılması saniyeler ve dakikalar sürebilir. Bununla birlikte, bezin içindeki ince dallanmalarda sıkışmış olan küçük taşlar da olabilir. Bunlarda ve büyük taşlarda kırma işlemi gerekli olabilir. Bu durumlar en az 30 dakika, hatta bazen saatler sürer.

Tükürük kanalında derinde veya bezin içinde bulunan büyük taşların çoğunun kırılarak çıkartılması gerekir. Bunlar ileri endoskopik deneyim ve kararlılık gerektirir. Büyüklüğü ne olursa olsun, kanal içinde tükürük bezi taşına ulaşılıyorsa, kırma yapılabilir. Bu sayede, 2,5-3 santimetreye varan çok büyük taşların dahi çıkartılabilmesi mümkün olabilir. Bunları ufak parçalara bölerek çıkarttığımız için, 2 ila 5 saat sürebiliyor. Taş kırma işlemi, tükürük bezi taşı nedeniyle başvuran vakaların en az %75’inde gerekli olur.
Sialendoskopi, kanal ağzına veya yüzeye yakın taşlarda ağız içi girişimlerle birlikte de yapılabilir. Uygun tükürük bezi taşlarında, bu kombinasyonla, taş büyük olsa bile 1-1,5 saat içinde çıkartılabilir.
Sialendoskopi-Tükürük Bezi Endoskopisi hakkında detaylı bilgi için tıklayınız.

Tükürük Bezi Taşı Tomografi Görüntüsü

Sialendoskopi ile % 100 Sonuç Alınabilir mi?

Tükürük Bezi Taşı Tedavisi için kullandığımız sialendoskopi yöntemi çok incelikli bir iştir. Tükürük bezi kanalı 2-2,5mm çapındadır. Kullandığımız sialendoskoplar 1,1mm ve 1,6mm çapındadır. Bunların 0,8mm çalışma kanalı içinden geçirerek kullandığımız 0,6mm kırıcılarla taşları kırıyor ve 0,8mm forsepslerle çıkartıyoruz. Bu çalışmayı adeta bir kürdan içinden iğne ile çalışmaya benzetebiliriz. Endoskopik konularda deneyim, beceri ve kararlılık gerektirir.

Diğer bir koşul kanal sisteminin yapısıdır. Tükürük bezi kanalları, bezin içine doğru dallanarak incelir. Dolayısıyla bezin uç dallarında yer alan veya kanala gömülü taşlara ulaşılamayabilir. Sialendoskopun kendi çapından daha ince olan bir kanala giremez. Yarı esnek olduğu için keskin açılanma gösteren kanallarda ilerleyemez. Taş dokuya tam gömülüyse, yani kanal sisteminin dışında ise buna Teknik olarak ulaşamaz. Bu bilgiler ışığında, sialenoskopla bir taşa ulaşma olasılığı genel olarak %80-85 dolaylarındadır. Ulaşılan bir taşı, kırma yöntemi ile birlikte çıkartmadaki başarı oranımız, 20 senenin sonunda %94’tür. Bunları tekrar hesapladığımızda herhangi bir taş vakasında sialendoskopi ile sonuç alma olasılığımız %76-80 arasındadır. Taşın adedi, konumu ve boyutlarını öğrenildiğinde oranlar güncellenebilir.

Örnek vakaları görmek için tıklayınız.