Tükürük bezi taşı tedavisi olanların yorumları, yapılan operasyona ve sonucuna göre değişiyor. Temelde üç tedavi yöntemi var. Tükürük bezi taşları sialendoskopi olmayan koşullarda, ağız içinden yapılan kesilerle çıkartılmaya çalışılıyor. Bu mümkün olmazsa bezin ameliyatla çıkartılması dahi öneriliyor. Hastanın sorunu çözüldüyse, hastalığı iyileşti ise, bezini kaybetmiş olsa bile yorumu olumlu olabilir. Oysa sialendoskopi ile bezi değil, taşı çıkartıyoruz; hatta bezin kanalını dahi koruyoruz. Bu sonuncu yöntem de artık yeni sayılmaz; ülkemizde 2004 yılından beri uyguluyorum. Ancak günümüzün “minimal invazif” konseptine en uygunu bu. Zira günümüzde taşı çıkartmak için tükürük bezi ameliyatı gerektirmeyen organ koruyucu tedaviler var.
Aşağıda, bugüne kadar yaptığım bini aşkın sialendoskopi operasyonu arasından seçtiğim çeşitli tükürük bezi taşı çıkarma ve kırma vakaları yer alıyor. Taşın büyüklüğüne, konumuna, çıkarıldığı ya da kırıldığı süreye, operasyonun zorluk derecesine göre farklı vakalar seçmeye çalıştım.
1.Örnek Vaka
Parotis Bezi Taşı
Bu hastada 1 aydır yanağında şişme varmış. Dişle ilgili olabilir diye önce bir Diş Hekimine başvurmuş. Sol yanaktaki tükürük bezinde (parotis) bir tıkanıklık olduğu belirlenmiş. Parotis bezi taşından şüphelenilmiş ve sialendoskopik tedavi için bana yönlendirilmiş. Ultrasonografisinde 7,3 mm uzunluğunda, ince bir parotis bezi taşı saptadık. Taşını çıkartmak için kararlaştırdığımız gün geldi. Sialendoskopla girdiğimde, kanal ağzına 3,5 cm mesafede, tükürük bezi kanalı adeta iğne ucu kadar daralmıştı (pinhole stenoz).
Çok dirençli bir darlıktı; araçları eğme pahasına önce bu darlığı genişlettim. Zira taşı çıkartmak için bu alandan 1,6 mm çaplı sialendoskobumu geçirmem gerekiyordu. Yalnız bu aşama 1,5 saat sürdü. Sonunda darlığı geçtim ve parotis bezi taşına ulaştım; çıkartması nispeten kolay oldu. Taş yumuşak olduğu için forsepsle (tutucu araç) dahi parçalanıyordu. Bu parçaları darlık bölgesinden çekip çıkarttım. Ama son aşamaya kadar vakanın başarıya ulaşıp ulaşmayacağı belli değildi. Neredeyse hastaya ve Trakya Üniversitesi’nden izlemeye gelmiş meslektaşıma mahçup oluyordum. Bezdeki uç/ince dalları kontrol ettim; tüm taş parçaları temizlenmişti. Genişlettiğim kanal darlığı tekrar kapanmasın diye ek bir uygulama daha yaptım. Kanal içerisine, 1 hafta sonra almak üzere bir stent yerleştirdim.
Bu tip durumları önceden bilmek pek mümkün değil; ancak sialendoskopi sırasında görüyoruz. Bu yüzden sialendoskopiyi önce bir teşhis yöntemi olarak düşünmek gerek. Kanalın içini, taşı, darlığı vs. ulaşıldığını gördükten sonra çalışmaya başlıyoruz. Görmeden, başarı üzerine kesin konuşmak olanaklı ve doğru değil. Hastalara belirli oranlar verebiliyorum; örneğin bir taşa sialendoskopla ulaşma olasılığı %80-85’tir. Ama sialendoskopi olmadan böyle bir taşı çıkartmak da olanaklı değildir. Ele gelmeyen parotis bezi taşları ve kanaldaki darlık başka türlü bir müdahaleye izin vermez. Sialendoskopi olmadan bu hastaya ancak parotidektomi ile bezinin alınması önerilebilirdi. Neyse ki sialendoskopiyle, deneyim, eksiksiz donanım ve çaba ile bu tip durumların çoğu kez üstesinden gelebiliyoruz. #parotidektomi ameliyatından bu hastayı da kurtarabildiğimize çok sevindik.
2. Örnek Vaka
Tükürük bezi taşı tek parça
Bu hastamız 31 yaşında erkek hasta. 15 gündür sağ çene altı şişmeleri oluyormuş. Taşın uzunluğu dikkate alındığında, 5 milimetrelik bir taş yaklaşık 5 senede büyür. Daha önce belirti vermemesi ilgi çekici. Yakın zamanda kanalda ilerlemiş ve en dar yer olan çıkış bölümünde takılmış olabilir. Şişmeleri bu nedenle yeni başlamış olmalı. Resmini gördüğünüz tükürük bezi taşı, kanal ağzına/çıkışına 0,5 cm mesafede sıkışmıştı. Operasyonu sırasında kanal ağzını hafifçe genişlettikten sonra birkaç milimetrelik küçük bir mukoza kesisi yaptım. Sonra da bir forsepsle tutarak tükürük bezi taşını çıkarma işlemini gerçekleştirdim.
Ardından sialendoskopla kanal girdim; kanal sisteminin gerisinin biraz genişlemiş olduğunu gördüm. Burada birikmiş olan yoğunlaşmış salgılar vardı; bunlara mukus tıkaçları diyoruz. Bunları yıkayarak temizledim ve başka taş var mı diye kanalın ince dallarına kadar kontrol ettim. Ardından kanal ağzını onarma çalışması ile (sialodokoplasti) yeniden oluşturdum. Bunu, kanal güzel iyileşsin, daralmasın; gelecekte oluşabilecek tortular taşlaşmasın, buradan dökülsün diye yapıyorum. Bunu garantilemek için 7 ila 10 gün kalacak ince bir plastik tüpü (stent) kanala yerleştirdim.
Kanal Kesileri Ne Zaman Yapılmalıdır?
Kanal ağzına çok yakın ve 3 milimetreden daha büyük taşlar ağız içi kesilerle de çıkartılabilir. Kısa mesafelerde sialendoskopla tükürük bezi çıkarma çalışması yapılamayabilir. Eğer zorlanırsa kanal girişini yaralanabilir. Kanal kesisi yapılırsa, sonra mutlaka kanalın onarımı da yapılmalıdır. Yoksa, kesi yapılarak bırakıldığında kanal daralabilir veya kapanabilir.
Kanal kesileri, gerektiğinde sialendoskopi ile beraber kullandığımız yöntemlerden biridir. Bunun sialendoskopi eşliğinde yapılması konusunu vurgulamak gerekir. Sialendoskop olmayan koşullarda geride kalmış taşlar görüyoruz. Böyle hastalarda tükürük bezi şişmeleri devam edebiliyor; sorunları çözümlenmemiş oluyor. Kanal kesisi yapıldığı halde onarım yapılmadığında da durum sıkıntılı oluyor. Bu vakalarda kanal daralırsa veya yapışırsa sialendoskopla tedavi şansı zorlaşıyor. Hele kanal tahrip olmuşsa bazen mümkün olmuyor.
Bir hafta sonraki kontrolünde kanaldan salgı gelişi çok iyi ve güzel iyileşmiş olduğu için stenti aldım. Hastanın tükürük bezi taşını çıkarmış, kanalın işlerliğini korumuş ve taşın tekrarlamaması için önlemleri almış olduk.
3. Örnek Vaka
Tükürük Bezi Taşları
Kırma Gerektiren ve Gerektirmeyen Tükürük Bezi Taşları
Tükürük bezlerinde taş olabildiğini ve bunun sıkıntılı durumlara yol açabildiğini öğrendiğinde çoğu insan şaşırır. Böbrek taşlarını, safra kesesi ve diş taşlarını daha önce duymuşlardır, fakat “tükürük bezinde de taş olur mu ki” diye düşünürler. Az su içilmesi, sigara kullanılması ve yeterli sebze yenmemesi, tükürük bezinde taş oluşumunu kolaylaştırıyor…
Resim açıklaması:
Birinci resimde, yanak içinde ele gelen büyük bir parotis bezi taşı, sialendoskopi rehberliğinde ağız içi yaklaşımla çıkartılmıştır.
İkinci resimde dil kökünde ele gelen, yüzeye yakın büyük bir taş kesi ile çıkartılmış, kanaldaki diğer taşlara ancak sialendoskopla ulaşılabilmiş ve biri kırma yapılarak çıkartılmıştır.
Üçüncü resimde ise ele gelmeyen, neredeyse 3 santimetrelik bez içi bir taşın tamamı sialendoskopik taş kırma yapılarak çıkartılabilmiştir. Sialendoskopi, pnömatik taş kırma ve ağız içi cerrahi uygulamaların birlikte kullanılmasıyla, tükürük bezi taşlarının çıkartılmasında, 20 senenin sonunda, başarının 94%’lere yükseldiğini söyleyebilirim.
4. Örnek Vaka
Hastamız İzmir’den bir öğretmen. Taşı bezin içinde gömülü ve 15x13x12mm boyutlarında. Muayenede ele gelmeyen L3b sınıfı bir tükürük bezi taşı vardı.
Sialendoskopisi çok zordu. İlk dakikasından son anına kadar taşının tamamını çıkartabileceğimden emin olamadım. Ama sonuna kadar uğraştım ve 4 saatte, 1351 pnömatik vuru yaparak kocaman taşı kırdım. Parçalarını tamamıyla kanaldan temizledim.
Taşın bezin içinde, kanalda, büyük veya küçük olması bu seviyedeki sialendoskopik çalışmada farketmiyor. Çalışmalarımdan elde ettiğim sonuçlara göre hastalarıma bazı oranlar verebiliyorum. Taşların % 80-85’ine sialendoskopi ile ulaşılabilir; ulaşılan taşlarda başarı oranım % 94’tür.
5. Örnek Vaka
Submandibuler tükürük bezi taşı
Bu çene altı tükürük bezi taşı İstanbul’da çalışan bir meslektaşıma aitti. Tükürük bezi şişmeleri şikayeti üzerine yapılan ultrasonografisinde taş görülememiş. Oysa ofisteki muayenesinde taşı ağız tabanında elime geliyordu. Sialendoskop ile kanala girdiğimde, taşının bezin içine doğru ilerlemiş olduğunu gördüm. Hilumda (bezin merkezinde) oturmuş ve yaklaşık 10×3 mm boyutlarında idi. Bunu forsepsle tutup çekerek, genişletmiş olduğum kanaldan çıkarttım.
Anestezi dahil yaklaşık 45 dakika sürdü. Ultrasonografi ve tetkikler ile bazı taşlar saptanamayabiliyor. Ama bunları da sıklıkla muayene sırasında veya sialendoskopi yaparken teşhis edebiliyoruz. Doktor Hanımın taşı ufak değildi fakat ince olduğu için kanalda beze doğru hareket etmişti. Ancak bu durum kanalda kırma yapmadan taşı çıkartmama yardım etti.
Bu taş başlangıçta kolaymış gibi görünse de aslında dibe gittiği için sialendoskopi olmadan çıkartılamazdı. Doktor hastalarda ayrı bir stres yaşamakla birlikte başarıyla sonuçlandığında yerini o oranda bir mutluluk alıyor.
6. Örnek Vaka
Büyük submandibuler tükürük bezi taşı kırılmış
Bu hastamız Ankara’dan. Daha önce çene altı tükürük bezi taşı için sialendoskopi denenmiş fakat kanalına girilemediği için yapılamamış. Bunun üzerine yapılan ağız içi kesi de başarısız olmuş. Taşının büyük olması nedeniyle açık cerrahi ile bezinin tümüyle alınması önerilmiş. Tomografisinde, bezin içinde 17x12x12 mm boyutlarında kocaman bir taşı vardı. Operasyonu sırasında kanal ağzının geçmişte yapılmış olan kesiye bağlı kaybolmuş olduğunu gördüm. Buradan kanala girmek mümkün olmadı fakat bezin dil kökü hizasındaki izdüşümünde bir çukurluk izleniyordu. Bu çukurluk geçmişte geçirdiği bir infeksiyonun ağız içine açılma (fistül) bölgesiydi. Burayı genişleterek, tükürük bezi taşına ulaşabildim. Sialendoskopi eşliğinde taşını kırarak tamamen temizledim; 697 pnömatik atış yaptım ve toplam 2,5 saat sürdü. Revizyon yani ikincil vakalarda hep huzursuz olurum. Üstelik bu hastanın bana olan inancı ve güveni o kadar fazlaydı ki… Üzerimdeki baskıyı biraz olsun hafifletmek için benim de başaramama olasılığım olduğunu detaylıca konuştuk. Hastaların sialendoskopi tekniği ile ilgili tüm olasılıkları bilmeleri gerekir. Bunları her hastamla mutlaka konuşurum. Başarı oranı % 94 olsa da % 6 olasılıktaki başarısızlık gerçekleştiğinde, bu yüksek oranın bir anlamı kalmaz. Neyse ki bu çok zor vakadan da başarıyla çıkabildim.
7. Örnek Vaka
Kırılmış Tükürük Bezi Taşı
Bu hastanın tükürük bezi taşı da bezin içindeydi. Kanal ağzına 4,5 cm mesafede ve 7 mm çapındaydı. Sialendoskopik görüş altında pnömatik kırma yöntemiyle 142 atış yaparak parçaladım ve 1,5 saatte çıkarttım. Taşların büyüklüğü sialendoskopi ile çıkartılmalarına engel değildir; sadece çalışma süresini uzatır. Sialendoskopide başarı için ileri endoskopik deneyim ve üzerine uzun bir öğrenme dönemi şarttır. Ayrıca teknoloji, maddiyat, tutku ve sabır da gerektirir.
Tükürük Bezi Taşı Tedavisi hakkında detaylı bilgi için tıklayınız.